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Einwilligungserklärung und Kostenvereinbarung

Einwilligung in die Verarbeitung personenbezogener Daten zur Organisation und Durchführung des Corona-Antigen-Schnelltest

Sie und/oder ein Dritter, für den Sie als gesetzlicher Vormund, als rechtlicher Betreuer, als Sorgeberechtigter oder in dessen Namen Sie innerhalb der Ihnen zustehenden Vertretungsmacht handeln (im Folgenden: „Teilnehmer“), möchte an einem Test auf das Vorliegen einer Infektion mit dem SARS-CoV-2-Virus bzw. Corona-Virus mittels eines Antigen-Schnelltests teilnehmen. 

  • Hiermit erklärt sich der Teilnehmer damit Einverstanden, dass zum Zwecke der Organisation und Durchführung des Corona-Antigen-Schnelltests – insbesondere der Entnahme des Probematerials, dessen Analyse und der Mitteilung des Analyseergebnisses – personenbezogene Daten – einschließlich von Gesundheitsdaten – durch die datenschutzrechtlich Verantwortlichen d. h.

- die SIBRE Siegerland Bremsen GmbH, 

- das Chirurgische Zentrum Herborn/Dillenburg GbR und

- die Allgemeinarztpraxis Dr. med. Ulf Mäurer, 

wie in den Datenschutzhinweisen näher beschrieben, verarbeitet werden dürfen.

Bei der Verarbeitung von Gesundheitsdaten handelt es sich um besondere Kategorien personenbezogener Daten (vgl. Art. 9 DS-GVO). Diese personenbezogenen Daten sind besonders sensibel, da mit ihrer Offenlegung ein erhöhtes Risiko für die Rechte und Freiheiten der betroffenen Person (z. B. Diskriminierungen) verbunden sein kann.

Da uns der Schutz der personenbezogenen Daten der Teilnehmer wichtig ist, haben wir technische und organisatorische Maßnahmen nach Art. 32 DS-GVO zum Schutz des Persönlichkeitsrechts getroffen. Hierzu zählt, dass dem Probanden bei der Entnahme des Probematerials ein persönliches Passwort ausgehändigt wird. Mit diesem Passwort verschlüsseln wir das Dokument mit dem Analyseergebnis des Probanden, welches wir sodann per E-Mail an die im Rahmen des Bestellprozesses übermittelte E-Mailadresse übersenden. Das Passwort ist daher vor der Einsichtnahme durch unbefugte Dritte zu schützen. 

Diese Einwilligung ist freiwillig. Sie kann von Teilnehmer ohne Angabe von Gründen verweigert werden. Im Falle der Verweigerung der Einwilligung ist die Organisation und Durchführung des Corona-Antigen-Schnelltest jedoch nicht möglich. 

Der Teilnehmer kann die Einwilligung ohne Angaben von Gründen jederzeit in Textform (Brief, E-Mail, Fax) widerrufen. In diesem Fall löschen wir die zu diesem Zweck verarbeiteten personenbezogenen Daten unverzüglich und beenden die Organisation und Durchführung des Corona-Antigen-Schnelltest, soweit dies noch möglich ist. Die Verarbeitung der personenbezogenen Daten des Teilnehmers für andere Zwecke, z. B. zur Erfüllung von gesetzlichen Meldepflichten oder zur Rechnungsstellung, wird durch den Widerruf jedoch nicht berührt, soweit eine gesetzliche Erlaubnisnorm die Verarbeitung der personenbezogenen Daten für diese anderen Zwecke gestattet (z. B. Art. 9 Abs. 2 Buchst. i) DS-GVO i.V.m. § 6 IfSG; Art. 6 Abs. 1 S. 1 Buchst. b) DS-GVO). Die Verarbeitung der personenbezogenen Daten in der Vergangenheit wird durch den Widerruf der Einwilligung nicht berührt. 

Für den Fall, dass der Nutzer unseres Angebots für mehrere Personen Corona-Antigen-Schnelltest kauft:

  • Ich erkläre, dass ich als gesetzlicher Vormund, als rechtlicher Betreuer, als Sorgeberechtigter handele oder im Rahmen rechtsgeschäftlicher Stellvertretung zur Abgabe einer entsprechenden Einwilligungserklärung und zur Entgegennahme des Analyseergebnisses sowie der datenschutzrechtlichen Informationen bevollmächtigt bin und die Hinweise zum Datenschutz an die betroffene Person übermitteln werde.

Für den Fall, dass ich für mehrere Personen Tests kaufe, erkläre ich, dass ich die Einwilligung zu den hier aufgeführten Erklärungen in dieser Einwilligungserklärung und zur Honorarvereinbarung und dem Gesamtpreis von 39,90 Euro inkl. 16% Mwst von den weiteren Personen, für die ich buche, eingeholt habe. Sie können diese Erklärungen jederzeit widerrufen. Durch den Widerruf der Einwilligung wird die Rechtmäßigkeit der aufgrund dieser Einwilligung bis dahin erfolgten Verarbeitung nicht berührt. 

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Wichtiger Hinweis: Bitte betreten Sie das SIBRE-Sportzentrum Haarwasen nicht mit grippeähnlichen Symptomen oder Fieber.

SIBRE-Sportzentrum Haarwasen
Sportplatzstr. 22, 35708 Haiger

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Herr Ulf Mäurer Facharzt für Allgemeinmedizin in Dillenburg-Niederscheld – Hauptstraße 28 35687 Dillenburg-Niederscheld

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